文╱滕淑芬、黃漢華
近幾年，全台出現蓋醫院、增病床熱潮，從北到南都有工程進行。醫院經營者常抱怨，健保給付偏低，經營困難、不賺錢，但新醫院一直蓋，真的符合經濟效益，能增進民眾福祉？《遠見》有深入分析。
自從全民健保實施以來，醫院經營者經常抱怨，健保給付偏低，醫院經營愈來愈困難，也不太賺錢。
但你注意到了嗎？即便大聲喊窮，近幾年來，全台各地卻同步出現了興建醫院、增建病床與整修門診大樓的熱潮。
估計全台22個縣市，除了花東、離島和少數縣市，從北到南，目前均有醫院工程正在大興土木中。
過去五年來，已有新莊輔大醫院、台中霧峰亞大醫院、彰化員林基督教醫院等三家，共計1000個床位的新醫院開幕。加上其他醫院擴床，全台醫院共增加3138張病床。
1995年健保開辦時，全台醫院的病床數約有9萬張，2016年增至14.6萬張，21年來增加了5萬多張床。
未來五年，也就是2022年前，包括台大癌症醫院、台大新竹生醫園區分院、中醫大新竹分院、高榮屏東大武分院等，也將陸續落成，更將增加9135床。屆時全台醫院將有15.5萬張病床。
不少新醫院的外貌雄偉壯觀，有挑高的大廳、寬敞的走道、大片落地窗，入口大廳還擺上一台黑色鋼琴，絲毫沒有藥水味。候診室的牆壁掛著畫作，一改醫院予人焦慮、冰冷的昔日印象。
既然醫院大喊不賺錢，為何數十家新醫院，仍接連出現？縣市政府是這波興建潮的幕後推手，引進醫學中心蓋新醫院，早被不少縣市首長視為傲人政績。
2010年，台南市首開南部地方政府風氣之先，以BOT方式在安南區蓋醫院，由中國醫藥大學附設醫院勝出，中醫大投資50億元，興建509床的地區醫院。2016年安南升格為區域醫院，掛號費、健保給付也跟著調漲。
2015年，新北市也啟動土城醫院BOT案，由長庚醫療集團得標，投入金額高達67億元。兩年後，新北市民就會擁有一座1000床的區域級大醫院。
新竹縣市更是盛況空前，一口氣將增設四家大醫院，醫療資源瞬間增加。
醫療資源分布不均〉各縣市都想自設醫學中心
衛福部醫事司司長石崇良分析，台灣沒有醫療資源不足的問題，以政府規定，200萬人口需有一家醫學中心來計算，台灣僅需要12家醫學中心，但現有19家。台灣每萬人的病床數有66.3床，不但高於OECD平均的50床，也高於世界中位數的22床。
但台灣確實有分布不均的問題，因而讓地方政府找到誘因蓋醫院。例如人口增加的縣市就亟需醫院。新竹縣市就是例子。
「全國交稅最多的15個里，有9個在新竹縣，外界都以為科技縣的醫療水準好，其實不然，」新竹縣長邱鏡淳直言，蓋新醫院是他跟中央吵架吵來的，從擔任立委以來，他就不斷跟中央爭取。縣民繳交同樣的健保費，卻是三等待遇，新竹縣沒有一家醫學中心，既然中央沒有經費，縣府就自己招商。
邱鏡淳說，1996年新竹縣就把竹北22公頃的地，無償撥給台大校方使用，希望台大來此蓋分校、蓋分院，但當時台大沒人沒錢，只蓋了一棟碧禎館大樓，就沒下文。
直到2016年中國附醫設新竹分院的BOT案動工，刺激到生醫園區，教育部、衛福部、台大共同挹注經費，分院才動工。附近的東元醫院也開始大興土木，整修門診大樓。
土城長庚醫院的招商案，則是因應土城、三峽人口成長，已成為獨立生活區，希望解決新北市西區醫療缺乏的窘境。
估計，鄰近的林口長庚有三成病患來自新北市，土城長庚醫院完工後，應可舒緩林口長庚的壅塞現象。
若新竹縣、新北市是因人口成長而搶蓋新醫院，但屏東縣卻是人口外流縣市，近年已減少5.5萬人，為何也出現新蓋醫院潮？
屏東縣現有6家區域醫院、14家地區醫院，沒有醫學中心，去年爭取到義大醫院在麟洛鄉設分院，高雄榮總也將落腳屏東大武設分院，一口氣就有兩家大醫院分院進駐。
石崇良分析，依照人口數，北屏哪需蓋新醫院？30分鐘車程外的高雄就有三家醫學中心，屏東人可以到高雄看病，「但如果你是屏東人，聽得下這種話嗎？」
為了平衡屏東南北醫療資源的落差，衛福部要求在北屏蓋新醫院的義大，承諾照顧屏南的急重症患者，並支援恆春地區不足的婦兒科醫事人力。
喜新厭舊〉只見新人笑，不見舊人哭！
從各縣市搶蓋醫院的盛況，某種程度反映民眾的主觀感受，就是要大醫院、新醫院，不要小醫院、舊醫院的「喜新厭舊」心理；也凸顯小醫院設備落後、建物老舊，競爭力不足的問題。
衛福部統計，醫學中心、區域醫院和地區醫院的平均占床率，分別約為八成、六成和四成。若看2016年全台醫院占床率，可發現有三成五的醫學中心、四成的區域醫院、三成六的地區醫院占床率低於一般值，更有醫院的占床率不到一成。
也就是說，這些為數眾多的區域醫院和地區醫院，病人不多，或者因醫護人力不足必須關床。有些地區醫院因為病人流失，病床閒置，還把病房當成儲藏室。
許多人認為，新醫院一家一家地開，是為了解決大醫院一床難求的問題，但這並非正確答案。「一床難求只集中在幾家醫學中心，如台大、北榮、林口長庚、高榮、高雄長庚等，」石崇良拿起手機查看各大醫院急診室的監測記錄說，「今天中午，台大急診室有75人在等床、北榮15人、台北國泰8人、淡水馬偕11人；萬芳是零。」
他說，除了台大、榮總、長庚，其他醫院的病人很快都可入院，「一床難求的大醫院，十根手指頭都數不完。」其他醫院明明有床，但很多病人就是寧願在台大急診室走廊苦等，反映了民眾的名牌效應。
既然整體沒缺病床，為何政府還放任病房數一直增加、醫院一直興建呢？
依規定，各醫院的病床數都須經過主管機關核准才能設置，有學者因而批評，明明很多醫院都有閒置床，但大醫院、新醫院卻不停擴床，豈不自相矛盾，不是浪費醫療資源嗎？衛福部和各縣市衛生局為何不先「清理」閒置床或命令關床？
石崇良說，依照「醫院設立或擴充許可辦法」，病床若閒置兩年以上，地方主管機關有權力核減，縣市衛生局一定要清理出閒置床，才能核准新醫院。這方面最積極的就是彰化縣和新北市，才會有員林基督教醫院、新莊輔大醫院的核准設立。
問題1〉偏鄉醫療持續乏人問津
問題是，這波醫院興建潮，仍然無法解決偏鄉醫療資源不足的問題。
例如，花東地區仍沒人要去蓋醫院，衛福部只能用公務預算挹注玉里慈濟分院、玉里北榮分院，維持24小時急診。
南投縣衛生局也表示，自從國道三號、六號開通之後，交通便捷，造成縣內醫事人員紛紛求去，前往台中、彰化的大醫院工作。由於縣內十年來人口減少三萬人，即使縣府想要擴充醫療資源，希望各醫學中心、大學醫院能來設立分院，但至今仍然乏人問津。
問題2〉新醫院打趴小醫院、診所？
這波醫院汰舊換新潮，也可能加速不少經營不善的小醫院淘汰出局，地區醫院和基層診所已頻頻喊急，擔心病人流失。
加上不少新醫院開幕期間因有掛號優惠、免費接駁車，吸引民眾湧入。中部地區甚至有醫院接送範圍涵蓋中彰投苗四個縣市、近20條路線，清楚詳列搭車時刻表，規模宛如客運公司，服務周到。
台灣社區醫院協會理事長謝武吉表示，新醫院一定會挖角，給高薪、高職位，加速弱化小醫院，地區醫院就是這樣飽受衝擊，漸漸消失。
問題3〉醫護人力不足，將更嚴重
醫事人力不均、不足向來是醫界的痛點，新醫院卻又紛紛開幕。能否找到足夠人力，也是一大問題。
「台灣護理人力平均執業不到十年，是全球最短！」監察委員尹祚芊說。美國有300萬名護理人力，是台灣近19倍，但是美國每萬人只有25床，是台灣每萬人的37％，台灣護病比率遠遠不及美國！
回顧2016～2017年，亞洲大學附設醫院開幕，因為護理人力不足，找來中醫大附醫支援，護理師還簽署「報備支援同意書」，支援達上千人次，還有人支援超過半年，雖然後來補足，卻成為新設醫院的借鏡。
台大醫院院長何弘能坦承，新竹生醫園區分院啟用後，需要1700名醫事和行政人力，為了取得民眾信任，將先調派經驗豐富的醫師看診，至少需要兩、三年才能慢慢補足人力。
「名醫難找！」中醫大附醫院長周德陽說，新竹分院今年底開幕，需要100名醫師、200位護理師，他們一直在找人，初期會先調派中醫大的內、外科主任支援，估計會有一半醫師從台中到新竹協助。
問題4〉過度醫療行為會增加？
也有人憂心，新醫院為求獲利，會誘發不必要的醫療需求，造成健保負擔。
成功大學公衛所特聘教授陳美霞說，新設大醫院造價動輒50、60億元，購置新儀器，為了幫醫院賺錢，醫師可能創造不需要的醫療需要求，例如不必要的輕症住院、過度檢查等。
「感冒當成肺炎或支氣管炎、顏面神經麻痺當成中風、膀胱發炎當成腎盂腎炎，安排住院，」新竹縣醫師公會理事長呂紹達就遇過這些輕症住院的病人。
「健保尊重醫師專業，但醫師也要被其他專家檢視，已是醫界共識，」健保署長李伯璋說，在大數據協助下，任何醫師開立的影像檢查都可拿來與同級醫院、同科醫師做比較，例如林口長庚之前發生的子宮鏡檢查超量事件，經過專家審核後就被核刪。
健保署今年啟動醫療資訊雲端分享平台，在醫學中心和各級醫院配合下，包括電腦斷層、超音波、磁振造影等影像檢查，各級醫院和診所都可立即查詢，以減少病人不必要的重複檢查。健保署今年起也將限制醫學中心與區域醫院超收門診病人，要求每年減少2％，期盼五年後降低一成，讓病人優先到診所看病。
面對競爭，診所與小醫院，唯有把自己特色與本分做好，才是求生之道。只一味緊張大醫院兵臨城下，卻不提升自我價值，於事無補。
醫事司司長石崇良表示，基層醫療具有地緣親近性，包括三高、糖尿病，或者像大腸癌等，都是從小病開始，基層好好照顧，就能紓緩後面住院的擁擠。
又如目前多家部立醫院與地區醫院也紛紛轉型，與長照單位配合，協助中風失能病患急性後期的醫療復健，或者轉型為居家、安寧照顧。
蓋醫院不難，維持醫院好好運作才是挑戰，決定醫療品質的是醫師，而不是病床。這場新醫院與舊醫院，大醫院與小醫院的比賽，才要開始，能取得病人信任的醫院，就是贏家。
【本文摘自遠見雜誌5月號；更多文章請上遠見雜誌官網：https://goo.gl/5S7h4Y】